Sağlık sigortası dünyasında en sık sorulan sorunlardan biridir. Hastaneye gittim ancak sigorta şirketim provizyon vermedi, provizyonumu reddetti veya sigortam hastalığımı ödemedi gibi cümleler duyarız…
Birçok sigortalı, provizyon reddi aldığında sigortasının işe yaramadığını düşünür ve panik yaşar. Oysa çoğu zaman, bu redlerin sebepleri vardır ve bazıları tamamen makul ve çözülebilir nedenlerledir bazıları ise olması gerektiği gibi yasal redlerdir.
Gelin birlikte bu konuyu açıklayalım.
Umarım bu yazıdan sonra sizlere bir fikir vermiş; bir kapı aralamış olabilirim.
Önce; Provizyon Nedir?
Provizyon, hastanede yapılacak işlemin sigorta şirketi tarafından ön onaylanması anlamına gelir.Basit bir şekilde anlatmak gerekirse süreç şu şekilde işler;
- Hastaneye gidersiniz.
- Hastane, sigorta şirketine yapılacak işlemle ilgili bilgi gönderir.
- Sigorta şirketi poliçenizi ve teminatlarınızı inceler.
- Eğer işlem poliçenizin kapsamındaysa provizyon onayı verir.
- Provizyon onayı verildiğinde hastane işlemi sigorta kapsamında gerçekleştirir ve siz genellikle herhangi bir ödeme yapmadan hizmet alırsınız (varsa katılım payı dışında).
Ancak; Bazı durumlarda sigorta şirketi provizyonu reddedebilir. Bunun da birçok nedeni olabilir.
1. Poliçe Henüz Aktif Olmayabilir
Sağlık sigortası poliçeleri bazen satın alındıktan hemen sonra aktif olmayabilir.
Özellikle yeni yapılan poliçelerde;
- ödeme işlemi tamamlanmadığında
- poliçe başlangıç tarihi henüz gelmediğinde (erken yenileme gibi durumlarda) provizyon alınamayabilir. Bu nedenle poliçenin aktif tarihini kontrol etmek önemlidir.
2. Hastalık Poliçede İstisna Olarak Yer Alabilir
Sağlık sigortası yapılırken sigorta şirketi kişinin sağlık geçmişini değerlendirir.Eğer geçmişte var olan bir hastalık tespit edilirse, sigorta şirketi bu hastalığı poliçeye istisna olarak ekleyebilir.
-İstisna Nedir? İstisna; bahsi geçen hastalığın sigorta kapsamında karşılanmayacağı anlamına gelir. Kişiye özel tanımlanabildiği gibi her poliçenin; her sigorta şirketinin de yine yasalarla belirlediği -şu şu hastalıklar için ödeme yapmıyoruz- dediği bölümleri vardır. Birkaç örnek vermem gerekirse; estetik ameliyatlar, spor yaralanmaları, doğal olmayan şekilde meydana gelen yaralanmalar, madde bağımlılığı tedavileri diyebiliriz.
3. Poliçe Teminat Limitleri Dolmuş Olabilir
Sağlık sigortası poliçelerinde bazı teminatların yıllık limitleri bulunur. Örneğin: Ayakta tedavi limiti, fizik tedavi seans limiti gibi.Eğer bu limitler yıl içinde dolmuşsa sigorta şirketi yeni işlemler için provizyon vermez.
Sayısal bir örnekle açıklayalım;
Yıl boyunca 100.000 ₺ ayakta tedavi masraflarınızı ödeyeceğini taahhüt eden bir bir poliçeniz var. Eğer 90.000 ₺’sini kullandıysanız, kalan 10.000 ₺ işleminiz için yetersiz geliyorsa reddedilebilirsiniz.
4. Poliçede Kapsam Dışı Olan Bir İşlem Yapılıyor Olabilir
Her sağlık sigortası poliçesinde kapsam dışı işlemler bulunur. Örneğin çoğu poliçede; estetik operasyonlar, kozmetik işlemler, bazı check-up hizmetleri, deneysel tedaviler sigorta kapsamında yer almaz. Eğer yapılan işlem poliçede kapsam dışı ise sigorta şirketi provizyon vermeyecektir.
5. Yanlış Branş veya Yanlış Tanı Gönderilmiş Olabilir
Bazen provizyon reddi tamamen teknik bir nedenden de kaynaklanabilir.
Hastaneler provizyon talebi gönderirken; yanlış branş/yanlış tanı kodu/eksik-hatalı tıbbi bilgi gibi hatalar yapabilir. Bu durumda sigorta şirketi işlemi reddedebilir. Ancak hastane bilgileri düzelttiğinde provizyon yeniden alınabilir.
Yani bazı reddedilen işlemler aslında kesin bir ret değildir, sadece sistemsel bir düzeltme gerektirir.
6. Bekleme Süresi Henüz Dolmamış Olabilir
Sağlık sigortalarında bazı hastalıklar için bekleme süresi uygulanır.
Bu, sigorta şirketinin poliçe başlangıcından sonra belirli bir süre boyunca bazı hastalıkları karşılamaması anlamına gelir.
Sağlık sigortasında poliçenizi yaptırdıktan sonra belirli süreler ile sigorta şirketi “Henüz bu teminatı kullanmayın” der.
Örneğin, 1 Ocak’ta poliçe yaptırdınız ama 20 Ocak’ta ameliyat olmak istiyorsunuz. Bekleme süresi dolmadığı için provizyon alamazsınız. Çünkü genellikle bekleme süreleri tamamlayıcı sigortalarda 3 ay; özel sigortalarda 6/12’ay gibi değişkenlik gösterebilir.
Eğer hastalığınız da bu süre içinde ortaya çıkarsa sigorta şirketi provizyon vermeyebilir. Bu durum sigortanın çalışmamasından değil, poliçe şartlarının henüz tamamlanmamış olmasından kaynaklanır.
7. Tamamlayıcı sigorta ise SGK Kapsamı Gereken Bir İşlem Olabilir
Tamamlayıcı sağlık sigortaları SGK ile entegre çalışan poliçelerdir. Yani sigortanın devreye girebilmesi için;
- hastanenin SGK ile anlaşmalı olması
- doktorun SGK ile anlaşmalı olması
- işlemin SGK kapsamında yer alması gerekir.
Eğer işlem SGK kapsamında değilse tamamlayıcı sağlık sigortası da provizyon vermeyebilir.
Bu ve bunun gibi sebeplerden dolayı provizyon reddi almış olabilirsiniz.
Bu nedenle böyle bir durumla karşılaştığınızda doğrudan paniğe kapılmak yerine sigorta danışmanınızla iletişime geçmek en doğru adımdır.
Bazı red konuları çözümlenebileceği gibi bazı red konuları reeldir ve çözümlenemez.
Poliçe yapılırken de;
- teminatların iyi anlaşılması
- istisnaların dikkatle incelenmesi
- bekleme sürelerinin bilinmesi
ileride yaşanabilecek sürprizleri büyük ölçüde azaltır.
Dipnot– verdiğim tüm hastalık -şikâyet tanı ve tedavi örnekleri sigorta şirketleri bazında değişkenlik gösterebilir, genel bilgilendirme için yazılmıştır.
